第三章 妊娠期併發症婦女的護理

第一節 流產婦女的護理

［名詞解釋］流產：指妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

［論述］流產的病因：

（1）染色體異常：染色體異常自然流產尤其是早期流產的主要原因，染色體異常多為數目和結構異常，3％～6％的反覆流產婦女為染色體異常，造成反覆流產的最常見的染色體異常為平衡易位。

（2）母體因素：

①全身性疾病：妊娠期急性高熱、嚴重貧血、心力衰竭、身體或精神的創傷等均可導致流產。

②生殖器官疾病：子宮發育不良、畸形、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮頸重度裂傷、宮頸內口鬆弛等。

③內分泌功能失調：黃體功能不全及甲狀腺功能低下等。

④免疫因素：母體妊娠後母兒雙方免疫不適應，導致母體排斥胎兒發生流產；母體內有抗精子抗體也常導致早期流產。

⑤母兒血型不合、妊娠早期行腹部手術、妊娠中期外傷、勞累過度、性交，或有吸菸、酗酒、吸毒等不良習慣也可導致流產。

（3）胎盤因素：滋養細胞的發育和功能不全（胚胎早期死亡的重要原因）、胎盤內巨大梗塞、前置胎盤、胎盤早期剝離等。

（4）環境因素：過多接觸有害的化學物質，如鎘、鉛、有機汞、DDT；物理因素如放射性物質、噪聲及高溫等。

［多選］流產的分類；先兆流產；難免流產；不全流產；完全流產；稽留流產；習慣性流產；流產感染。

［簡答］流產婦女的臨床表現：

流產的主要臨床表現是停經、腹痛及陰道流血。 流產發生在妊娠 12周以內者，先出前，流產的全過程均伴有陰道流血；晚期流產時，過程與早產相似，胎盤繼胎兒娩出後排出，一般出血不多，特點是先有腹痛，後出現陰道流血。流產時檢查子宮大小、宮口是否擴張，以及是否破膜。根據妊娠週數及流產型別不同而不同。

［病例分析］流產婦女的處理原則：

（1）先兆流產：先臥床休息，禁止性生活；減少刺激；必要時給予少量鎮靜劑；黃體功能不足的孕婦，每天肌注黃體酮20mg；及時瞭解胚胎髮育情況，避免盲目保胎。

（2）難免流產：一旦確診，儘早使胚胎及胎盤組織完全排出。早期流產應及時行刮宮術。認真檢查妊娠產物並送病理檢查。晚期流產可用縮宮素靜脈滴注引產。當胎兒及胎盤排出後需檢查是否完全，必要時刮宮以清除宮腔內的殘留物。

（3）不全流產：一經確診，應及時行吸宮術或鉗刮術以清除宮腔內殘留組織。流血多伴休克者，應同時輸血輸液，出血時間長者，應給予抗生素預防感染。

（4）完全流產：無感染徵象時，一般不需特殊處理。

（5）稽留流產：應及早促使胎兒和胎盤排出，處理前應做凝血功能檢查。

（6）習慣性流產：以預防為主，在受孕前，對男女雙方均應進行檢查，包括卵巢功能檢查、雙方染色體檢查與血型鑑定，男方的精液檢查；女方生殖道檢查，包括有無子宮肌瘤、宮腔粘連，並作子宮輸卵管造影及子宮鏡檢查，以確定子宮有無畸形與病變，以及檢查有無宮頸內口鬆弛等。然後進行對因治療。

（7）流產感染：積極控制感染的同時儘快清除宮腔內殘留物，若流血不多，應用廣譜抗生素2～3日，感染控制後再刮宮。若陰道流血量多，靜滴廣譜抗生素和輸血的同時，用卵圓鉗將宮腔內殘留組織夾出，不可用刮匙全面搔刮宮腔，以免造成感染擴散。術後繼續應用抗生素，控制感染後再行徹底刮宮。若合併感染性休克者，應積極糾正休克。感染嚴重或腹、盆腔有膿腫形成時，行手術引流，必要時切除子宮。

［簡答］先兆流產孕婦的護理：

（1）臥床休息，禁止性生活，禁用肥皂水灌腸，減少各種刺激。

（2）隨時評估孕婦的病情變化，遵醫囑給予相應藥物。

（3）觀察孕婦的情緒變化，穩定孕婦情緒，增強保胎信心，取得孕婦及家屬的理解和配合。

第二節 異位妊娠婦女的護理

［論述］異位妊娠婦女的主要症狀：

（1）停經：多數患者有6～8周停經史，也有將不規則的陰道流血視為月經者無停經主訴。

（2）腹痛：是輸卵管妊娠患者就診的主要症狀。輸卵管妊娠發生流產或破裂之前常表現為一側下腹部隱痛或酸脹感。當發生輸卵管流產或破裂時，突發一側下腹部撕裂樣疼痛，常伴有噁心、嘔吐。若血液侷限於病變區，主要表現為下腹部疼痛，血液積聚於直腸子宮陷凹處可出現肛門墜脹感。隨著血液的流動，疼痛可放射至下腹部及肩胛部等。

（3）陰道流血：常為不規則陰道流血，可伴蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致，色暗紅或深褐，量一般不超過月經量。一般在病灶除去後方停止。

（4）暈厥與休克：由於腹腔急性內出血及劇烈腹痛，輕者出現暈厥，嚴重者出現失血性休克。出血量愈多愈急，症狀出現也愈迅速愈嚴重，但與陰道流血量不成正比。

（5）腹部包塊。

［簡答］異位妊娠婦女的處理原則：

綜合患者的臨床表現、婦科檢查及輔助檢查等確定診斷。

（1）手術治療：為主要手段，積極糾正休克的同時進行手術搶救。方式有輸卵管切除術和輸卵管切開取胎術。

（2）藥物治療：中醫主要採用活血化瘀、消症為原則，西醫多用藥物甲氨蝶呤治療，可破壞絨毛，使胚胎組織壞死吸收。治療中如有嚴重內出血或疑輸卵管間質部妊娠或胚胎繼續生長時仍應及時進行手術治療。

［病例分析］接受非手術治療的異位妊娠患者的護理：

（1）病情觀察：觀察患者的一般情況、生命體徵並重視其主訴，尤其應注意陰道流血量

與腹腔內出血量不成比例，陰道流血量不多時，應注意觀察有無內出血徵象。

（2）指導患者自我檢測：患者應掌握病情發展的指徵，如出血增多、腹痛加劇、肛門墜脹感加重等。

（3）注意休息：臥床休息，給予相應的生活護理。避免腹部壓力增大，從而減少異位妊娠破裂的機會。

（4）協助正確留取血液標本，監測治療效果。

（5）指導患者攝取足夠的營養物質，尤其是富含鐵、蛋白質的食物，如動物肝臟、魚肉、豆類、綠葉蔬菜以及黑木耳等，以促進血紅蛋白的增加，增強抵抗力。

第三節 妊娠期高血壓疾病婦女的護理

［名詞解釋］妊娠期高血壓疾病；是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血壓、子癇前期、

子癇、慢性高血壓併發子癇前期以及慢性高血壓。

［單選］妊娠期高血壓是指妊娠期首次出現血壓≥1 4 0 \/ 9 0 m m H g

［單選］妊娠期高血壓疾病的基本病變是全身小動脈痙攣。

［簡答］妊娠期高血壓疾病婦女的臨床表現：

高血壓、水腫、蛋白尿是妊娠期高血壓疾病的主要臨床表現。

（1）高血壓：血壓升高需持續1h以上方可診斷。

（2）蛋白尿：留取清潔中段尿檢查，24h尿蛋白≥300mg為異常。

(3)水腫:生理性水腫經休息後可自然消退,經休息後不能消失的水腫為病理性水腫。

［多選］妊娠期高血壓疾病婦女的治療基本原則是鎮靜、解痙、降壓、利尿、適時終止妊娠。［病例分析］子癇患者的護理：

（1）一旦發生抽搐，應協助醫生儘快控制。

（2）專人護理，防止受傷：發生子癇後，應首先保持患者呼吸道通暢，並立即給氧，用開口器或於上、下磨牙間放置一纏好紗布的壓舌板，用舌鉗固定舌頭以防唇舌咬傷或舌後墜的發生。患者取頭低側臥位，以防黏液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道，也可避免發生低血壓綜合徵。必要時，用吸引器吸出喉部黏液或嘔吐物，以免窒息。禁止給予昏迷或未完全清醒患者飲食及口服藥，以防誤吸而致吸入性肺炎。

（3）減少刺激，避免誘發抽搐：患者置於單人暗室，避免一切聲、光刺激；治療活動和護理操作應集中且輕柔。

（4）嚴密監護：監測生命體徵及尿量，記出入量。必要時行血、尿檢查和特殊檢查，及早發現腦溢血、肺水腫、急性腎衰竭等併發症。

（5）為終止妊娠做好準備：子癇發作後多自然臨產，應及時發現產兆，做好搶救準備。病情得以控制但未臨產者，應在孕婦清醒後24～48h內引產，或子癇患者經藥物控制後6～12h終止妊娠。

［論述］妊娠期高血壓疾病的預防：

（1）加強孕期健康教育，促使孕婦自覺堅持定期做產前檢查，以及時發現異常，及時得到治療和指導。

（2）指導孕婦合理飲食，控制脂肪和鹽的攝入。增加蛋白質、維生素以及富含鐵、鈣、鋅的食物，對妊娠期高血壓疾病的預防有一定作用。妊娠20周開始，每天補充鈣劑1～2g，可降低妊娠期高血壓疾病的發生。

（3）採取左側臥位休息並保持心情愉快對妊娠期高血壓疾病的預防有一定作用。

第四節 胎盤早剝婦女的護理

［名詞解釋］胎盤早剝：也稱胎盤早期剝離，是指妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。

［簡答］胎盤早剝的病因：

（1）血管病變：妊娠期高血壓疾病、慢性高血壓和腎炎患者。

（2）機械性因素：腹部受擠壓、摔傷或行外倒轉術糾正胎位。

（3）子宮體積驟然縮小：羊水過多，破膜後短時間內大量羊水流出，或雙胎妊娠的第一胎娩出過快者。

（4）子宮靜脈壓突然升高：如妊娠晚期或臨產後長期取仰臥位者。

（5）其他：吸菸、營養不良、吸毒等，孕婦有血栓形成傾向。

［多選］胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。出血可分為隱性出血（內出血）、顯性出血（外出血）及混合性出血。

［單選］胎盤早剝婦女的臨床特點是妊娠晚期突發的腹部持續性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。

［簡答］胎盤早剝婦女的處理原則：

處理胎盤早剝的原則是糾正休克、及時終止妊娠、積極搶救處理併發症。

（1）處於休克狀態的患者應積極開放靜脈通路，補充血容量，輸新鮮血，儘快改善患者機體狀況。

（2）一旦診斷為重型胎盤早剝，必須及時終止妊娠。終止妊娠可行陰道分娩或剖官產等。

（3）處理併發症。

［病例分析］胎盤早剝婦女的護理措施：

（1）糾正休克，改善患者一般狀況，休克患者應積極開放靜脈通路，補充血容量，輸入新鮮血液，同時密切監測胎兒狀態。

（2）嚴密觀察病情，觀察有無皮下、黏膜或注射部位出血，子宮出血不凝、尿血、咯血及嘔血等凝血功能障礙徵象；尿少或無尿注意有無急性腎衰竭。應嚴密觀察，及時發現併發症。

（3）做好終止妊娠的準備：依孕婦病情輕重、胎兒宮內狀況、產程進展、胎產式等具體情況決定分娩方式，及時做好各種準備。

（4）預防產後出血：分娩後應及時給予宮縮劑。同時給予按摩子宮處理，必要時根據醫囑做好切除子宮的準備。未發生出血者，產後仍應加強生命體徵觀察，預防晚期產後出血的發生。

（5）產褥期護理：加強營養，積極糾正貧血。勤換會陰墊並保持外陰清潔，防止感染。根據情況給予母乳餵養指導。死產者及時給予退奶措施：分娩後24h內儘早服用大量雌激素，同時緊束雙乳，少進湯類等。

第五節 前置胎盤婦女的護理

［名詞解釋］前置胎盤；孕28周後若胎盤附著於子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口處，其位置低於胎兒的先露部。

［多選］前置胎盤可分為：完全性前置胎盤；部分性前置胎盤；邊緣性前置胎盤。

［多選］前置胎盤的治療原則是止血、糾正貧血和預防感染。

［簡答］前置胎盤的預防：

指導婦女避免吸菸、酗酒等不良行為；減少子宮內膜損傷或子宮內膜炎的發生；避免多次刮宮、引產或宮內感染，防止多產；妊娠期出血者均應就醫，及時診斷，正確處理。

［簡答］接受期待療法的前置胎盤孕婦的護理：

（1）保證休息，減少刺激：孕婦絕對臥床休息，左側臥位，間斷吸氧，以提高胎兒血氧供應。避免各種刺激以減少出血機會。腹部檢查動作應輕柔，禁做陰道檢查及肛查。

（2）糾正貧血：加強飲食營養指導，多食高蛋白及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。治療可口服硫酸亞鐵或輸血等。

（3）監測生命體徵：嚴密觀察並記錄孕婦生命體徵、陰道流血情況及孕婦一般狀況，監測胎兒宮內狀態，發現異常及時報告處理。

（4）預防產後出血及感染。

（5）健康教育。

第六節 早產婦女的護理

［名詞解釋］早產：是指妊娠滿28周至不滿37足周之間分娩者。

［單選］早產的發生主要是前列腺素水平的變化起著重要作用。

［簡答］早產婦女的臨床表現：

主要的臨床表現是宮縮，最初為不規則宮縮，逐漸發展為規律宮縮，其過程與足月臨產相似，胎膜早破的發生較足月臨產多。宮頸管先逐漸消退，然後擴張。先兆早產的診斷標準為：妊娠滿28周至不足37周出現至少10分鐘一次的規則宮縮，伴宮頸管縮短。早產臨產的診斷標準為：妊娠滿28周至不足37周出現規則宮縮（20分鐘≥4次，持續≥30秒），伴宮頸管縮短≥75％，宮頸擴張2cm以上。

［簡答］早產婦女的處理原則：

（1）若胎兒存活，無宮內窘迫、胎膜未破，透過休息和藥物治療控制宮縮，儘量維持妊娠至足月。

（2）若胎膜已破，早產不可避免時，則應預防新生兒併發症以提高早產兒的存活率。

［簡答］早產的預防：

（1）保持良好的身心狀況：做好孕期保健工作，指導孕婦加強營養，保持平靜的心情。

（2）避免誘發宮縮的活動：如抬舉重物、性生活等，慎做肛查和陰道檢查。多臥床休息，以左側臥位為宜。

（3）積極治療併發症：宮頸內口鬆弛者應於孕14～16周做宮頸內口環扎術。

第七節 雙胎妊娠婦女的護理

［簡答］雙胎妊娠的臨床表現：

（1）症狀：妊娠早孕反應較重，子宮大於妊娠孕周，呼吸困難；孕婦自覺脹滿、納少，食慾下降；極度疲勞和腰背部疼痛；自覺多處胎動。

（2）體徵：宮底高度大於孕周，腹部觸及兩個胎頭、多個肢體，胎動部位不固定且頻繁，在腹部不同部位可聽到兩個速度不同的胎心音，常有下肢浮腫、靜脈曲張等。

與子宮大小不成比例；在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心；孕期非水腫及肥胖所致體重增加過快。

［單選］B型超聲檢查可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監護質量。對中晚期的雙胎診斷率幾乎達100％。

［簡答］雙胎妊娠的處理原則：

（1）妊娠期：及早做出診斷，並增加產前評估次數。

（2）分娩期：多數能經陰道分娩。剖宮產指徵包括：異常胎先露；臍帶脫垂、胎盤早剝、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發性宮縮乏力，經處理無效者；第一個胎兒娩出後發現先兆子宮破裂或宮頸痙攣者；胎兒窘迫，短時間內不能經陰道分娩者。

（3）產褥期：在第二胎娩出前肩時靜推麥角新鹼及縮宮素，為防止產後出血，腹部壓沙袋或以腹帶緊裹腹部，防止由於腹壓驟降導致休克。

第八節 母兒血型不合婦女的護理

［名詞解釋］母兒血型不合：是指母、嬰血型不合，母血中血型抗體透過胎盤進入胎兒迴圈，發生同種免疫反應導致胎兒、新生兒紅細胞破壞而引起的溶血。

［單選］ABO血型不合是我國新生兒溶血病的主要原因，佔96％。

第九節 胎兒生長受限婦女的護理

［名詞解釋］胎兒生長受限：是指胎兒體重低於其孕齡體重的10個百分位數，或低於其平均體重的2個標準差。

［論述］胎兒生長受限婦女的臨床表現：

（1）內因性勻稱型胎兒生長受限：主要病因是先天性或染色體病變。胎兒體重、頭徑、身高相稱，但比孕周小；各器官細胞數少、腦重量輕；半數新生兒有畸形，危及生存。

（2）外因性不勻稱型胎兒生長受限：基本原因是胎盤功能不足，早期妊娠胎兒發育正常，危害因素在妊娠中晚期發生作用，身高、頭圍不受影響，但體重輕，發育不均勻；外表有營養不良或過熟表現；常有胎兒缺氧、代謝不良表現；病理性胎盤體積不小，DNA含量正常；各器官細胞數正常，體積小，肝臟中細胞團數目少；出生後易發生低血糖；圍產期缺氧，常有神經損傷。

（3）外因性勻稱型胎兒生長受限；主要原因有缺乏營養物質等。 致病因素是外因，但整個妊娠期都發生影響，其後果類似內因性宮內發育遲緩。 新生兒頭圍、身材、體重均減少，有營養不良現象；缺氧不常見，但代謝不良常見；各器官體積均小，細胞數減少，肝牌更嚴重；胎盤小，DNA減少，但外表無異常。

第十節 羊水量異常婦女的護理

［單選］凡在妊娠期間任何時期羊水量超過2000ml者，均稱為羊水過多。

［多選］羊水過多的病因：胎兒畸形；多胎妊娠；孕婦和胎兒的各種疾病；胎盤臍帶病變；特發性羊水過多。

［單選］妊娠晚期羊水量少於300ml者，稱為羊水過少。

［多選］羊水過少的病因：母體因素；胎兒畸形；胎盤功能異常；胎兒生長受限；羊膜病變。

［簡答］羊水過多患者的處理：

（1）合併胎兒畸形者以終止妊娠為處理原則。

（2）正常胎兒根據羊水過多的程度以及胎齡決定處理方法。

①症狀明顯時，如孕期小於37周，B超監測下放羊水，嚴格無菌操作，每次放羊水量不得超過1500ml，以孕婦自覺症狀緩解為度。

②妊娠已近37周或胎兒已成熟者，行人工破膜以終止妊娠。

③症狀不明顯者繼續妊娠並嚴密觀察羊水量的變化。

④用前列腺素合成酶抑制劑吲哚美辛治療，臨床已不廣泛應用。

⑤放羊水者均應從腹部固定胎兒為縱產式，嚴密觀察宮縮，注意觀察有無胎盤早剝及臍帶脫垂，並預防產後出血。

［簡答］羊水過少患者的處理：

（1）若羊水過少合併胎兒畸形，應引產終止妊娠。

（2）胎兒沒有明顯畸形者，做好新生兒的搶救及復甦準備。

（3）羊膜腔輸液可防止妊娠中晚期羊水過少。