《內經》中關於傷寒與熱病的論述

黃帝問：人們受了寒邪，為什麼會轉變為熱病呢？岐伯回答說：寒氣太盛，就會轉化為熱病。

在《內經》中，關於傷寒的各種理論和治療方法，如果還沒有詳盡完備的，都補充記載在瘟疫門類中，供人們參考閱讀。

黃帝還說：現在的熱病，都屬於傷寒的範疇。又說：凡是傷寒病發展成溫病的，如果發病在夏至日以前的就稱為溫病，夏至日以後的就稱為暑病。這些都是《內經》明確指出的。所以，凡是因外感而引起的溫病、熱病，其根源都在於寒邪，即現在的醫生都稱之為傷寒，這是有道理的。近來有人認為溫病、熱病不是真正的傷寒，這是因為他們沒有理解其中的含義。

傷寒初診的方法

凡是初診為傷寒的病人，因為寒氣是從外面侵入，首先傷害的是體表。寒邪從外部侵入，一定是由淺入深，所以先從皮毛開始，然後侵入經絡，再侵入筋骨，最後影響到臟腑，病情就越來越嚴重了。因此，凡是傷寒病人，一開始都會發熱、畏寒、無汗，這是因為寒邪閉塞了皮毛，病在衛氣層面。漸漸地，病人會出現筋脈拘急、頭背骨節疼痛等症狀，這是因為寒邪已經侵入經絡，病在營血層面。人的衛氣執行在脈外，營血執行在脈中，現在被寒邪佔據，就會導致血氣混淆、經絡壅滯，從而產生這些外在症狀，這就是所謂的傷寒證。從此，病情逐漸發展到嘔吐、不食、脹滿等症狀，這就意味著病邪已經由外入內、由經入腑，可以根據症狀來觀察病邪的表裡位置。如果病人肌膚表面沒有發熱，也不畏寒，身體沒有疼痛，脈象不緊不慢，那麼病邪就不在體表，病必定在裡。這是觀察傷寒的基本方法。

傷寒的脈象

傷寒的邪氣，其實沒有固定的位置，或者侵入陽經的氣分，那麼太陽經就首先受害；或者侵入陰經的精分，那麼少陰經就首先受害。透過脈象的浮緊和有力無力，可以判斷表證的虛實；透過脈象的沉緊和有力無力，可以判斷裡證的虛實；透過脈象的中部和有力無力，可以判斷陰陽的吉凶。診斷的方法，應當詢問症狀來了解病邪在外的表現，觀察脈象來了解病邪在內的狀況，先發病的是本，後發病的是標。能夠綜合脈象和症狀，瞭解病情的緩急和先後次序的，才是高明的醫生。

診斷方法說：浮脈表示病邪在表。所以，凡是脈象浮緊而數的，就是表邪。再加上頭項痛、腰脊強直等症狀，這就是太陽經的病變，應當根據病情的輕重來發散治療。

脈象洪長有力的，而且伴有陽明病的症狀，就是陽明經的邪氣在經，應當根據陽明的寒熱來治療發散。

脈象弦數的，而且伴有少陽病的症狀，就是少陽經的半表半里之病，應當和解發散治療。

沉脈表示病邪在裡，屬於三陰經的病變，詳見後面的六經辨證。但如果沉數有力，那就是熱邪已經傳入裡了。如果表證深入，而內見滿腹脹滿、大便秘結、陽邪熱結等症狀，治療就應當攻下。

沉緊無力的脈象，而且體表沒有大熱，體內沒有煩渴等症狀，這就是陰證。如果再有畏寒、四肢厥冷、嘔吐、腹痛、瀉痢等症狀，這就是陰寒直中，治療應當溫中。

脈象洪大表示病情加重，這是因為邪氣過盛，病症日益加劇。脈象逐漸緩和，意味著邪氣消退，緩和則表示胃氣恢復，病情即將好轉。雖然一般情況下，脈象洪大代表病情加重，但也要根據具體情況詳細分辨。比如，如果脈象本就洪大，再加上洪數和滑脈，這就是病情加重的脈象，十分危險。但如果脈象原本細小，服藥後逐漸變得滑大有力，這是陰證轉陽的好現象，預示著將要出汗而病癒，是吉兆。因為脈象不鼓，是氣虛的表現，氣虛則無法出汗。關於出汗的情況，後文還有詳細論述，可以一併閱讀。

張仲景在《傷寒論》中說：脈象有陰陽之分，這是什麼意思呢？他說：凡是脈象浮、大、數、動、滑，都屬於陽脈；凡是脈象沉、澀、弱、弦、微，都屬於陰脈。如果脈象浮數，伴有發熱惡寒、身體疼痛、不欲飲食，這就是傷寒病。如果惡寒如風吹骨，但飲食正常，疼痛只侷限於一處，這一定是氣血瘀滯不通，形成了膿腫。寸口脈浮表示病在表，脈沉表示病在裡，脈數表示病在腑，脈遲表示病在髒。寸、關、尺三部脈，浮沉、大小、遲數相等，即使寒熱不解，只要陰陽脈象平和，病情雖重也必將痊癒。如果脈象浮而汗出如流珠，是陽氣衰微的表現。脈象如羹上珠，動而不定，是陽氣微弱。脈象如蜘蛛絲般纏繞不清，是陽氣衰敗。脈象如瀉漆般斷絕，是血亡之兆。脈沉是榮氣微弱。脈浮大是氣實血虛。脈微弱而緩慢，是病情將愈的表現。陽脈浮而陰脈弱，是血虛的表現，血虛會導致筋脈拘急。脈象微弱而惡寒，是陰陽兩虛，不可再用發汗、催吐、攻下的方法治療。陰證無脈，如果經過溫補治療，脈象微弱地恢復，就有生機；如果脈象突然變得洪大，則預後不良。陰病見陽脈，預後良好；陽病見陰脈，預後不良。

[論]說：寸脈微弱，是陽氣不足，陰氣上乘陽位，就會惡寒戰慄。尺脈微弱，是陰氣不足，陽氣下陷陰中，就會發熱。寸口脈微而澀，微是衛氣不行，澀是榮氣不足。衛氣衰則面色黃，榮氣不足則面色青。榮氣是根本，衛氣是枝葉，榮衛都微弱，就會根葉枯槁，出現寒戰、咳嗽逆氣、唾沫腥臭等症狀。

[論]說：緊脈是怎麼產生的呢？比如因為出汗過多或嘔吐，導致肺裡虛寒，就會產生緊脈。比如咳嗽，是因為喝了冷水，就會產生緊脈。比如腹瀉，是因為胃裡虛寒，就會產生緊脈。這裡所說的緊脈，就是弦搏不軟的意思，是陽明胃氣受傷的表現，所以主陰寒證。如果緊脈兼有數脈，則一定是外邪所致。

我認為：浮脈表示病在表，沉脈表示病在裡，這是自古以來相傳的診法。然而，沉脈也有表證，這是陰實陽虛、寒邪過盛的表現。浮脈也有裡證，這是陽實陰虛、津液虧損的表現。所以，想要診斷表邪，不能只看浮沉，應當以緊數和否來分辨，這樣才準確。因為寒邪在表，脈象都緊數，緊數厲害的邪氣也重，緊數輕微的邪氣也輕。緊數浮洪有力的，邪氣在陽分，就是陽證；緊數浮沉無力的，邪氣在陰分，就是陰證。脈象緊數併兼見表證的，無疑是外感病，應當用發散的方法治療。然而，內傷病的脈象也有緊數的，但內傷的緊脈是逐漸加重的，外感的緊脈是突然出現的，根據這點來分辨，最為恰當。有的脈象看似緊卻不甚緊，只是比平時稍微滑疾一些，這種脈象也可見於外感病，這是邪氣較輕，或者初感病邪尚未嚴重的表現，也多見這種脈象，這又要結合症狀來觀察。如果脈象和緩，完全沒有緊疾之象，那麼即使脈象浮大，也不是外邪引起的病症。

陶節庵說：脈象浮應當用汗法，脈象沉應當用下法，這本來是理所當然的。然而，脈象雖浮，也有可用下法的，這是因為邪熱入腑，大便秘結，如果大便不秘結，怎麼敢用下法呢？脈象雖沉，也有可用汗法的，這是指少陰病，身上發熱，如果身上不發熱，怎麼敢用汗法呢？像這樣說來，可見沉脈中也有表證，浮脈中也有裡證。