實脈，表示邪氣盛實，無論是輕按還是重按，脈搏都強勁有力。實脈有陰陽之分，像弦脈、洪脈、緊脈、滑脈等都屬於實脈，它們通常表示三焦（上焦、中焦、下焦）有壅滯的情況。如果表邪實，脈象浮大而有力，這通常是由風寒暑溼等外感邪氣侵襲經絡引起的，症狀可能包括傷寒、瘴瘧、發熱、頭痛、鼻塞、頭腫，以及筋骨肢體痠痛、癰毒等。如果裡邪實，脈象沉實有力，這通常是由飲食不節或七情內傷導致的臟腑問題，症狀可能包括脹滿、閉塞、癥瘕（腹內腫塊）、瘀血、痰飲、腹痛、喘嘔咳逆等。火邪實的情況下，脈象洪滑有力，表現為各種實熱症狀。寒邪實的情況下，脈象沉弦有力，表現為各種疼痛和氣滯等症狀。實脈在氣和血中的表現可能有所不同，需要根據具體情況來判斷。然而，實脈也有真假之分，真實的實脈容易識別，而假的實脈則容易誤導人。因此，在診斷時，必須詢問病因，並仔細觀察病人的症狀和體徵，才能準確判斷。

在診脈時，需要明白常脈和變脈的區別。每個人的脈象都有其先天賦予的特點，如素大、素小、素陰、素陽等。而邪變之脈則可能突然變緩或變快，忽進忽退，這是病情突然變化，脈象隨氣而動的表現。因此，診脈者必須先了解正常脈象，然後才能察知病脈；先了解常脈，然後才能察知變脈。透過常脈可以觀察人的體質、壽命等，透過變脈可以觀察人的疾病吉凶。這是診脈的重要原則。

在診斷疾病時，雖然脈象是一個重要的參考，但並不能完全依賴。有時脈象與病情相符，有時則可能相左。因此，在遇到疑似難明的情況時，必須綜合運用四診（望、聞、問、切）的方法，詳細詢問病人的病史，同時觀察病人的聲音和麵色等，從本末先後中找出疾病的真正原因。如果只憑一脈就妄下結論，隨意治療，很可能會因為脈象的真假難辨而導致誤診。特別是對於初診的病人，診斷起來更加困難，因此四診的方法更不能忽視。《難經》將切脈放在四診之末，也是有其深意的。陶節庵也說，問病可以瞭解病人的外在表現，察脈可以瞭解病人的內在情況，關鍵在於靈活運用這兩種方法。這是臨證切脈的重要訣竅。

關於脈象的論述，各家都有其獨特的見解。六經有序，髒象有位，三部九候有規則，這些都已經闡述得很詳細了。但在實際臨證時，卻往往感到茫然無措，不知道哪個是要點，哪個是關鍵。我早年也曾為此感到迷惑。現在仔細思考其中的原因，才知道問題在於沒有抓住“獨”這個關鍵。以部位來說，通常認為心肝腎位於左三部，肺脾命門位於右三部。但如果只按照部位來索求臟腑和疾病，往往會發現病情並不符合預期。比如頭痛這個症狀，病本在上部，應該對應兩寸脈。但如果從經絡臟腑的角度來考慮，少陽、陽明的頭痛不應該對應在兩關脈嗎？太陽的頭痛不應該對應在左尺脈嗎？這樣上下就無法分辨了。再比如淋遺這個症狀，病本在下部，應該對應尺脈。但如果是因為氣虛不能固攝，那麼病就在右寸脈了；如果是因為神不固攝，那麼病就在左寸脈了。這樣源流就無法辨析了。類似的情況在百病中都是如此。因此，如果只按照部位來診斷，那麼上下相關的情況就不能拘泥於部位；如果只按照經絡臟腑來診斷，那麼相互制約和轉移的情況就不能執著於經絡臟腑。言語難以完全表達意思，繪畫難以完全描繪神態，這都是一樣的道理。由此可見，各家所列舉的脈象也不過是描述了一些表面現象，言此失彼，十之八九都不準確。反而讓人覺得越多越繁瑣，越繁瑣越容易迷失方向。因此，善於診脈的人，重在察神而不是察形。察形的話，形態千變萬化，難以抓住要點；而察神的話，就能精一而獨見其真。

“獨”的意義有部位之獨、髒氣之獨和脈體之獨。部位之獨是指其他部位脈象正常，只有某一部位脈象異常，這個異常之處就隱藏著疾病的真相。髒氣之獨則不受部位限制，比如各種洪脈都是心脈的表現，各種弦脈都是肝脈的表現；肺的脈象浮，脾的脈象緩，腎的脈象石。五臟之中各有五脈相互對應，如果五脈中某一脈獨異於其他脈，那麼這個獨異的脈象就反映了相應臟腑的疾病。如果獨異的脈象強勁有力，則表示該臟腑功能有餘；如果獨異的脈象微弱無力，則表示該臟腑功能不足。這就是髒氣之獨。脈體之獨則是指如《內經》所說的獨小、獨大、獨疾、獨遲、獨熱、獨寒、獨陷下等脈象。這些都是脈體之獨的表現。

綜上所述，“獨”的意義就清晰了。既然稱之為“獨”，為何又有三種分類呢？其實這三種“獨”都可以歸結為獨小、獨大、獨疾、獨遲等型別。只要掌握其中一種“獨”，就能洞察疾病的本質。所以《內經》說：“得一之精，以知死生。”又說：“知其要者，一言而終；不知其要，流散無窮。”就是這個意思。

然而，“獨”並不容易把握，但也不算太難。它是解開眾多疑惑的鑰匙，是洞察永珍的源泉。它的形態圓滿無缺，運用起來靈活多變。要想掌握它，就像站在泰山之巔放眼遠眺，顯眼的和隱蔽的都能看見，這固然容易中有難；又像在茫茫大海中尋找一根針，雖然左右為難，但難中也有易。不過，如果沒有敏銳的洞察力和專注的心態，就無法透過他人的“獨”來形成自已的“獨”。所以說，“獨”並不難懂，但難的是找到能真正理解和運用“獨”的人。

“獨”有真假之分。真正的“獨”是兼善成於獨善的；而假的“獨”則是毒已由於獨人的。“獨”與“毒”雖然讀音相近，但利害關係卻天差地別。因此，在這裡一併提及，以便大家識別和防範。